様式第９（第10条関係）

岩倉市民プラザ利用許可取消届

年　　月　　日　　
　岩倉市長　　　　殿

〒　　　－　　　　　　
届出者　住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号で許可のありました利用について、次のとおり取消ししたいので届けます。
取消理由