様式第５（第８条関係）

岩倉市民プラザ利用許可申請書

年　　月　　日　　

　岩倉市長　　　　殿

〒　　　－　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　次のとおり利用したいので、許可してください。
利用の目的	　	営利行為等	有・無	
		入場料	有・無	
利用日及び
時間区分	　　月　　日　　曜・　　月　　日　　曜
　　月　　日　　曜・　　月　　日　　曜
午前　・　午後　・　夜間　・　全日	利用予定人数	
		人
(男　　人・女　　人)	
利用する施設及び附属設備	会議室１　・　会議室２　・　多目的ホール
　附属設備(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
持込設備等又は特別設備設置の詳細	　	
当日の責任者	氏名
連絡先	
その他参考事項	　	
使用料	※　　　　　　　　　円	条例第12条第3項の適用	※　　有　・　無	
減免	※　　　　　　　　　％	減免後の使用料	※　　　　　　　　円	
納付年月日	※　　　　　　年　　　月　　　日	
許可年月日	※　　　　　　年　　　月　　　日　　第　　　　　　　　号	
備考	※	
※印欄は記入しないでください。